Corona Schutzimpfung | Dr. med. Peter Eggenwirth, Erlangen-Büchenbach

Liebe Patientinnen und Patienten,

mit Hilfe des nebenstehenden Formulars können Sie sich oder eine von Ihnen betreute Person in unserer Praxis zur Corona Impfung anmelden.
Bitte beachten Sie, dass mit Absenden des Formulars noch kein Termin vereinbart ist!

Wir raten allen Patientinnen und Patienten, sich parallel auch im Impfzentrum der Stadt Erlangen anzumelden und das früheste Angebot zu nutzen!
Bitte lesen Sie die verlinkten Aufklärungsmerkblätter sowohl für die mRNA (Biontec)als auch die Vectorimpfstoffe (Astra Zeneca) aufmerksam durch und bestätigen dies.

Wir werden uns mit Ihnen in Verbindung setzen, sobald Impfstoff für Sie zur Verfügung steht.
Bitte sehen sie von telefonischen Nachfragen ab!

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer (Pflichtfeld)

Ich bin eine von 2 engen Kontaktpersonen einer pflegebedürftigen Person oder einer Schwangeren JaNein

Ich arbeite in der Kinderbetreuung (Erzieher*in, Lehrer*in), im Lebensmitteleinzelhandel JaNein

Bitte beachten Sie die weiterführenden Infos und bestätigen Sie diese. Andernfalls kann das Formular nicht abgesendet werden.

Mit Absenden dieses Formulares bestätige ich, die Aufklärungsmerkblätter gelesen zu haben.
Das ärztliche Gespräch findet unmittelbar vor der Impfung statt. (Bitte Haken setzen)

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen (Bitte Haken setzen)

Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an praxis@dr-eggenwirth.de widerrufen.