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Hausärzte Dr. P. Eggenwirth, C. Etschmann, Dr. J. Bergemann- Dorfstr. 56 – 91056 Erlangen
Tel.: 09131- 992177, Fax: 09131- 995441, praxis@dr-eggenwirth.de, www.dr-eggenwirth.de
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Fragebogen für die medizinische Reise- und Impfberatung (Erst- und Neuberatung)
Bitte vor jeder Erstberatung und jeder Beratung für ein neues Reisegebiet mit aktuellen Angaben ausfüllen und
am Tag der Beratung mit Datum unterschreiben.
*Pflichtangaben
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zstzl.
für die Reisemedizinische Beratung
*Geschlecht
männlich
weiblich
Titel
*Alter
Jahre
*Nachname
*Vorname(n)
*Geb. Datum
*Geburtsland
*Straße, Nr.
*Plz. und Wohnort
Tel. Festnetz
Tel. mobil
Email
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Reiseziel(e)
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Abreise ab
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Reisedauer
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Reisebedingungen (Mehrfachantworten sind möglich)
Beruflich
Privat
Kreuzfahrt
Individuell
Pauschalreise
Safari
Trekking
Langzeitaufenthalt
Familienbesuch
Besuch von Freunden
Abendteuer
Tauchen
Bergsteigen
Höhenaufenthalt
Tierkontakt geplant
Strand
Sonnen
Entwicklungshilfe, wenn ja in welcher Form?
Projektarbeit/stud. Aufenthalt, wenn ja in welcher Form?
Famulatur/PJ: Welche Untersuchungen/Bestätigungen in welcher Sprache sind nötig?
Sonstiges:
*Fragen zu Ihrer Gesundheit (bitte ankreuzen und ggf. Angaben einfügen
Ja
Nein
Leiden sie zurzeit an einer akuten oder chronischen Erkrankung, Wenn ja, welche?
Besteht eine Überempfindlichkeit gegen Hühnereiweiß (Allergie)?
Bestehen andere Allergien/Unverträglichkeiten/Schuppenflechte (Psoriasis)? Wenn ja,
welche?
Ist Ihnen die Milz entfernt worden?
Ist eine Thymuserkrankung bekannt oder wurde Ihnen die Thymusdrüse entfernt?
Sind psychische Erkrankungen bekannt oder Krampfanfälle aufgetreten? Wenn ja, in
welcher Form?
Sind bei einer vorangegangenen Impfung oder Blutentnahme Ohnmacht/ Kreislauf-
schwäche aufgetreten?
Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche?