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Fragebogen für die medizinische Reise- und Impfberatung (Erst- und Neuberatung)
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Hausärzte Dr. P. Eggenwirth, C. Etschmann, Dr. J. Bergemann- Dorfstr. 56 – 91056 Erlangen
Tel.: 09131- 992177, Fax: 09131- 995441, praxis@dr-eggenwirth.de, www.dr-eggenwirth.de
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*Fragen zu Ihrer Gesundheit (bitte ankreuzen und ggf. Angaben einfügen)
Ja
Nein
Sind in den letzten 4 Wochen Impfungen (inkl. Schluckimpfungen)/Injektionen erfolgt?
Wenn ja, welche?
Sind Unverträglichkeiten gegen Medikamente oder Impfungen bekannt? Wenn ja,
welche?
Falls eine Gelbfieberimpfung vorgesehen ist: Haben Sie das Aufklärungsblatt gelesen?
Falls eine Gelbfieberimpfung vorgesehen ist: Haben Sie weitere Fragen? Wenn ja,
welche?
Für Frauen: Besteht eine Schwangerschaft
Für Frauen: Stillen Sie?
Ich weiß, dass reisemedizinische Beratung und Reiseimpfungen keine Pflichtleistung der gesetzlichen
und privaten Krankenkassen sind und dass ich die Kosten selbst tragen muss. In vielen Fällen erstatten
die Krankenkassen jedoch einen Teil oder die gesamten Kosten. Ich bin darüber informiert, dass ich
mich vor der Inanspruchnahme der Leistung „medizinische Reiseberatung und Impfungen“ bei meiner
Krankenkasse informieren sollte, welche Kosten übernommen werden können.
Wir können
keine
Garantie
dafür
übernehmen,
dass
Ihnen
(anteilige)
Kosten
von
Ihrer
Krankenkasse erstattet werden. Bei beruflichen Reisen übernimmt der Arbeitgeber in der Regel die
Kosten; bitte informieren Sie sich vorab.
Die Kosten für Impfungen, die von der ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut
(RKI) für Deutschland empfohlen werden (z.B. Masern-Mumps-Röteln, Tetanus-Diphtherie-Pertussis-
Polio, FSME [über Zecken übertragen], Influenza und Pneumokokken [ab dem 60. Lebensjahr und bei
besonderen Indikationen] übernehmen die gesetzlichen und die meisten privaten Krankenkassen.
Bitte warten Sie nach der Impfung 15 min. in unserer Praxis für den sehr seltenen Fall von
allergischen Reaktionen.
Ort, Datum, Unterschrift
Bei Minderjährigen: Ort, Datum, Name und Unterschrift der Erziehungsberechtigten